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慢性病防控提质增效重点人群管理规范.docx

慢性病防控提质增效重点人群管理规范.docx

    慢性病防控提质增效重点人群管理规范

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总则 3

    二、适用范围 7

    三、基本原则 8

    四、管理目标 11

    五、重点人群界定 13

    六、风险分层方法 17

    七、健康信息采集 18

    八、随访管理要求 20

    九、筛查与评估流程 22

    十、干预措施要求 23

    十一、个性化管理方案 25

    十二、生活方式指导 28

    十三、用药管理要求 32

    十四、并发症监测 34

    十五、转诊协同机制 38

    十六、连续服务要求 40

    十七、数据记录规范 42

    十八、质量控制要求 45

    十九、绩效评价指标

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