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三甲医院评审实施细则

三甲医院评审实施工作遵循“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的核心原则，严格对照《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则要求，结合医院功能定位、学科发展实际制定本实施细则，覆盖评审全流程各环节管理要求。

一、组织管理体系

（一）三级评审工作领导小组

由党委书记、院长任双组长，分管医疗、行政、医技、后勤、教学、科研、财务、行风的院领导任副组长，各职能科室、临床科室、医技科室主要负责人为成员，统筹负责评审工作的整体部署、资源调度、重大事项决策，每季度召开一次领导小组工作会议，审议评审工作进度、解决跨部门重大问题、调整评审工作安排。领导小组对评审结果负总责，确保评审工作方向符合国家公立医院高质量发展导向，评审过程不造假、不走过场，切实通过评审提升医院内涵质量。

（二）评审办公室

挂靠医院质量管理部，配备专职评审专员5名，分别负责条款拆解、进度跟踪、资料管理、模拟评审、迎检对接5项核心工作，办公室主任由质量管理部主任兼任，直接向评审工作领导小组汇报工作。评审办公室为常设机构，不仅负责本次评审的全流程管理，还承担评审后常态化质量提升、周期性自评的工作职能。

（三）专项工作组

按照评审条款模块设立10个专项工作组，分别为医疗质量组、医疗安全组、药学管理组、医技管理组、院感防控组、行政管理组、后勤保障组、教学科研组、行风建设组、财务运营组，每个专项组由对应条线