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胆囊炎病历模版

病历书写基本要求：本模版旨在规范胆囊炎患者的病历记录，内容应力求客观、真实、准确、完整、及时。临床医师应根据患者具体情况详细采集病史，进行系统体格检查，并结合辅助检查结果，做出科学的诊断与治疗决策。

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一、患者基本情况

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

民族：[民族]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业]

籍贯/现住址：[省/市/区/街道/门牌号]

入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]

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二、主诉

[主要症状][持续时间]。

*例如：右上腹疼痛X天，伴发热X小时。或：反复右上腹不适X年，加重X天。*

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三、现病史

患者缘于[时间]前，无明显诱因/或因[明确诱因，如进食油腻食物后/劳累后/情绪激动后等]出现[主要症状，如右上腹疼痛]，疼痛性质为[隐痛/胀痛/绞痛/烧灼痛等]，程度[轻/中/重度，是否影响睡眠及进食]，范围[局限于右上腹/向右肩背部放射/全腹等]，持续[时间]，可自行缓解/或需何种方式（如休息、服药）缓解。

伴随症状：有无发热（体温最高达多少度，有无寒战），有无恶心、呕吐（呕吐物性质、量），有无厌油、食欲减退，有无皮肤、巩膜黄染，有无尿色加深，有无腹泻或便