给药错误及防范.ppt

给药错误及防范;思考;内容;触目惊心、惨痛案例;序号;原因;对给药错误的认识;给药错误的定义;

对给药错误的定义

;案例分析;错误的病人;错误的病人;防止将药物给予错误的病人;错误的药物;防止将错误的药物给患者使用;错误的给药途径;防止给药途径错误;药物漏执行;防止药物漏执行;错误的剂量;错误的剂量;防止药物剂量错误;ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生

（配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）

医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述核对，抽取吗啡30mg给患者IV

将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者

将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象

如患者或家属要求，可在护患双方共同签名后封存药物及注射、输液用物

2g还原性谷胱甘肽，经核对后发现两位患者的药物被调换使用。

将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象

医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：

胃管注入，胃造瘘管注入……

过敏药物在床尾挂牌提醒，在病历夹注明

4易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使

患者次日向护士长告知此事，表示不满。

药物按剂量、每餐发