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病历书写与管理规范

第一章总则与法律依据

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为唯一且最权威的法律凭证，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据。为规范医疗机构病历书写与管理行为，提高病历质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本详细规范。

本规范适用于各级各类医疗机构内的所有医务人员，包括执业医师、执业助理医师、护士、医技人员及病历管理人员。所有相关人员必须经过病历书写与管理知识的培训，考核合格后方可上岗。病历书写应当遵循