烤瓷牙修复知情同意书.docx

烤瓷牙修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________身份证号：__________

就诊日期：__________修复牙位：（请用牙位标注法填写）__________修复数量：__________颗

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫性疾病□口腔治疗史（□根管治疗□牙周治疗□正畸治疗）□过敏史（□金属□麻醉药物□粘接剂□其他__________）□不良口腔习惯（□夜磨牙□紧咬牙□咬硬物□单侧咀嚼）□其他__________

为充分保障您的诊疗知情权，明确烤