外院正畸患者复诊免责同意书.docx

外院正畸患者复诊免责同意书

______（性别：______，年龄：______，就诊卡号：______，身份证号：________________________，联系地址：________________________），因此前已在其他口腔医疗机构（以下简称“原诊疗机构”）完成正畸方案制定、矫治器佩戴及部分正畸治疗流程，现因个人原因（需勾选确认：□原机构终止服务□异地就诊需求□个人自主更换复诊机构□与原机构存在诊疗纠纷需另行复诊□其他：________________________），主动申请到我方医疗机构口腔科/正畸科进行阶段性复诊、矫治器调整等相关正畸后续诊疗服务。为明确双