中医理疗服务患者知情同意书.docx

中医理疗服务患者知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：________性别：____年龄：____联系电话：____________________

身份证号：____________________住址：________________________________

紧急联系人：________________联系电话：____________________

过敏史：□无□有，具体过敏物质/药物：________________________________

既往病史：□心脑血管疾病□糖尿病□出血性疾病□恶性肿瘤□精神疾病□传染病□皮肤破损/感染□骨关节损伤