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支气管镜止血知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________门诊号：__________身份证号：__________________________临床诊断：__________________________拟行操作：可弯曲支气管镜下止血术（含术中可能实施的局部止血药物灌注、球囊压迫止血、氩等离子体凝固术、高频电凝止血、冷冻止血、气道支架置入止血、标本采集等配套操作）

您目前因上述诊断存在不同程度的气道内出血，经主管医师团队全面评估，您24小时咯血量为____ml，已使用常规内科止血药物治疗____小时后出血无明显缓解/存在持续出血倾向，若出血进一步加重，可能出现气道阻塞、窒息、失血性休克、呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡的风险。为快速明确出血部位、清除气道内积血、阻断出血、改善通气功能、降低不良事件发生风险，经多学科诊疗团队论证，拟为您实施上述支气管镜下止血操作。

支气管镜下止血术是目前呼吸介入诊疗领域针对气道内出血的首选微创干预方案，已在全球范围内临床应用超过40年，技术成熟度高，循证医学证据充分。国内外多中心临床研究数据显示，针对药物治疗无效的中小量咯血，该技术的即时止血成功率可达88%~94%，术后1个月再出血率仅为8%~12%；针对已建立人