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脑梗死护理疑难病例讨论记录范文

一、基本信息

讨论时间：2023年10月25日14:30—16:45

讨论地点：神经内科示教室

主持人：张某某（护士长，副主任护师）

记录人：李某（护师）

参加人员：

神经内科护理团队：张某某（副主任护师）、王某（主管护师）、赵某（主管护师）、李某（护师）、陈护士、刘护士等。

邀请科室：康复科治疗师1名、呼吸科专科护士1名。

汇报人：王某（责任组长，主管护师）

病例性质：疑难危重病例讨论

二、病例汇报

1.患者一般资料

患者，男，72岁，退休教师。因“突发左侧肢体乏力伴言语不清3小时，加重1小时”于2023年10月20日10:00急诊入院。入院诊断：右侧基底节区脑梗死（大面积）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、心房颤动。

2.现病史

患者入院前3小时晨起时无明显诱因突发左侧肢体乏力，表现为左上肢抬举费力，左下肢行走拖曳，伴言语含糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识丧失。家属未予重视。1小时前上述症状加重，左上肢无法抬起，左下肢无法活动，言语无法理解，遂急呼“120”送至我院急诊。急诊头颅CT排除脑出血，头颅DWI提示右侧额颞顶叶及基底节区急性大面积脑梗死。急诊科给予静脉溶栓评估，因发病时间已超过4.5小时溶栓窗期，且家属拒绝取栓治疗，遂以“脑梗死”收住我科。

3.既往史及个人史

既往有“高血压”病史10余年，最高血