境外旅行相关腹泻重点病例流行病学调查表.docx

境外旅行相关腹泻重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

1.病例编号：□□□□□□□□□□□（编码规则：第1-2位为省级行政区划代码，3-4位为地市级代码，5-6位为县级代码，7-10位为公元纪年年份，11-13位为病例顺序号，不足补前导零）

2.病例姓名：________性别：□男□女□其他年龄：____岁（月龄：____月）民族：________国籍：________

3.职业：□出境旅游从业者□商务出差□休闲旅游□境外务工□探亲访友□留学/交换学习□船员/航空乘务□过境中转□其他________

4.现住址：___________________