病人自费耗材知情同意书.docx

病人自费耗材知情同意书

医疗机构名称：___________________________

科室：_______________床号：_________住院号/门诊号：__________________

患者姓名：___________性别：____年龄：____身份证号：__________________________

联系电话：___________________________住址：________________________________________

委托代理人姓名：___________与患者关系：_________身份证号：___