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车站交通枢纽医疗服务问卷

本次问卷调研旨在全面掌握国内不同规模车站交通枢纽过往旅客、站内工作人员及其他进出站人员的医疗服务需求现状、实际体验与改进诉求，为优化枢纽医疗资源配置、提升突发公共卫生事件应急处置能力、完善日常医疗服务供给体系提供科学的数据支撑，调研全程采取匿名形式，所有收集信息仅用于公共服务改进研究，不会泄露任何个人隐私，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持。

一、受访者基础信息调查

1.您的年龄区间为：

A.18周岁及以下

B.19-30周岁

C.31-45周岁

D.46-60周岁

E.61周岁及以上

2.您的性别为：

A.男

B.女

C.不愿透露

3.您的日常健康基线状况为：

A.无慢性基础疾病，日常健康状况良好

B.患1种慢性基础疾病（含高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、关节炎、慢性肠胃病等）

C.患2种及以上慢性基础疾病

D.存在妊娠、术后康复、残疾等特殊健康状态

E.其他情况（请注明：______）

4.您是否有明确的药物过敏史：

A.是（请注明过敏药物种类：______）

B.否

5.您的行动能力状况为：

A.无行动障碍，可完全自主行动

B.轻度行动障碍，可自主短距离行走，长距离需要辅助

C.重度行动障碍，需要借助轮椅等辅助工具才能行动

D.完全无法自主行动，需要全程陪同

6.您本次进出枢纽的身份属性为：

A.本地出发旅客

B.外地到达中转旅客

C.枢纽固