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医疗文书书写制度

医疗文书是医疗活动的客观记录，是临床诊疗工作的重要组成部分，也是医疗质量、医疗安全及医务人员业务水平的直接反映。为规范医疗文书书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业规范，结合本院实际，特制定本制度。

一、医疗文书书写的基本原则

医疗文书书写应遵循以下基本原则，确保其科学性、规范性和法律严肃性：

1.客观真实原则：医疗文书的内容必须客观、真实地反映患者的病情、诊疗经过及结果，不得虚构、伪造、篡改或隐瞒。所有记录均应基于实际观察、检查结果和诊疗措施。

2.准确及时原则：医疗文书的书写必须准确无误，用词规范，语句通顺，避免歧义。各项记录应在规定时限内完成，尤其对于急危重症患者的抢救记录，应在抢救结束后即刻或尽快完成。

3.完整规范原则：医疗文书的项目应填写完整，字迹清晰，签名规范。使用国家通用的医学术语、文字和计量单位。对书写错误的修改应符合规范，不得随意涂抹或挖补。

4.依法依规原则：医疗文书的书写和管理必须符合国家有关法律法规、部门规章及行业标准的要求。涉及患者隐私的内容，应注意保护，不得随意泄露。

5.尊重患者权益原则：在书写和管理医疗文书过程中，应充分尊重患者的知情权、同意权等合法权益。需要患者或其家属签字确认的文书，应履行必要的告知程序。

二、医疗文书书写的基本要求

（一）内容要求

1.记