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手术室护理查房记录

一、患者信息核对与术前评估

患者身份与手术信息确认是手术室护理查房的首要环节，必须严格执行“双人核对”制度。进入手术间前，巡回护士需与术前准备室护士或病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保与手术通知单、麻醉同意书、手术同意书上的信息完全一致。同时，需明确手术名称、手术部位（尤其注意左右侧）、手术方式及预计手术时间。此过程中，若发现任何信息不符或疑问，必须立即暂停流程，向上级护士或手术医生汇报，待确认无误后方可继续。

病史与过敏史回顾同样至关重要。需再次询问并记录患者有无药物过敏史（特别是抗生素、麻醉药品）、食物过敏史，以及有无特殊疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等），并确认相关术前控制情况。对于有过敏史的患者，应在手术间醒目位置悬挂警示标识，并将过敏药物名称准确记录于护理记录单及手术安全核查表中。

术前准备情况评估涵盖多个方面：

*皮肤准备：检查手术区域皮肤是否清洁、完整，有无破损、皮疹、感染灶，备皮是否符合要求，标记是否清晰、正确。

*胃肠道准备：确认患者术前禁食水时间是否达标，有无违反医嘱进食水情况，尤其对于急诊手术患者，需详细询问末次进食水时间，为麻醉评估提供依据。

*术前用药：核对术前医嘱用药情况，如抗生素皮试结果、已执行的术前给药（如镇静、降压、降糖药物等）及其时间、剂量，观察有无药物不良反应。

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