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一份完整的冠心病病例范文

一、患者基本情况

姓名：张某性别：男年龄：六十五岁民族：汉婚否：已婚

职业：退休干部籍贯：某省某市现住址：某市某区某街道

入院日期：某年某月某日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

二、主诉

发作性胸痛伴胸闷五年，加重一周。

三、现病史

患者五年前无明显诱因于活动后（如快步行走、登楼）出现胸骨后闷痛，呈压榨感，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻度胸闷、气短，休息约三至五分钟后症状可自行缓解。初始发作频率较低，约每月一至二次，未予重视及系统诊治，仅自行含服“速效救心丸”（具体剂量不详），症状可缓解。此后上述症状发作频率逐渐增加，近半年来发作次数增至每周二至三次，性质、部位同前，休息或含服硝酸甘油片（一片）后数分钟内可缓解。

一周前，患者在日常散步时再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，持续时间延长至十余分钟，伴明显胸闷、出汗，休息并含服硝酸甘油片两片后约十分钟症状缓解。近一周内类似症状发作三次，均与活动相关，但发作阈值较前降低，轻微活动即可诱发。为求进一步诊治，今日来我院门诊，门诊以“冠心病心绞痛”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

平素健康状况：一般。

既往疾病史：高血压病史十余年，最高血压达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可（自述在130