境外商务往来感染性病例流行病学调查表.docx

境外商务往来感染性病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

（一）个人基本信息

1.姓名：________填写要求：中国大陆居民填写身份证登记姓名，港澳台居民填写来往内地（大陆）通行证登记姓名，境外人员填写护照登记姓名，如有曾用名请在备注栏注明。

2.性别：□男□女□其他

3.出生日期：____年____月____日填写要求：公历日期，年份填写4位，月日均填写2位，如2000年01月01日。

4.身份识别号码：□内地居民身份证号：________□港澳台居民来往内地/大陆通行证号：________□境外人员护照号/居留证号：________

5.常用联系电话：________备用