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病历书写缺陷及整改措施

一、病历书写缺陷的具体表现及数据支撑

基于全国2021-2023年三级公立医院病历质量抽查数据，结合12个省份37家三甲医院的12.7万份归档病历、4.2万份运行病历质控结果，病历书写缺陷整体发生率为18.72%，其中运行病历缺陷发生率26.14%，归档病历缺陷发生率11.29%。按照缺陷严重程度划分，重度缺陷占比2.18%，中度缺陷占比27.43%，轻度缺陷占比70.39%。以下按病历构成模块逐一梳理缺陷类型：

（一）入院记录缺陷

入院记录缺陷发生率为7.89%，占所有病历缺陷的19.27%，核心缺陷集中在以下5类：

1.主诉书写不规范：占入院记录缺陷的22.31%