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全科医生慢病管理核心能力提升早筛早诊·规范管理·体系协同·长治久安日期2026年08月09日

课程导览01理念重塑全科慢病管理的核心认知与框架02规范落地高血压与糖尿病管理流程与最新规范03体系赋能基层慢病管理体系与政策支撑

理念重塑早筛早诊，长治久安从全人全程理念出发，构建全科慢病管理核心框架01

慢病高发，全科医生面临新挑战86.6%慢性病死亡人数占比1.3万-1.5万每日死于慢病人数模式困境传统以疾病治疗为主的医疗模式，难以满足慢病患者长期健康管理需求角色定位全科医生作为居民健康守门人，是慢病管理体系中不可替代的核心力量管理转型慢病管理必须从被动治疗转向主动控制，实现早筛早诊与长期稳定管理

全科慢病管理核心框架全人全程全家全域早筛早诊，长治久安——早发现、早干预，实现长期稳定健康管理流程连续性全流程连续性服务团队协作多学科团队协作患者中心以患者为中心，提升自我管理能力整合体系体系化与整合性管理生活方式生活方式干预监测预警监测与预警机制个性化个性化管理方案社会支持家庭与社会支持网络30%-50%并发症发生率降低20%以上医疗费用减少

全流程管理与核心优势全流程闭环管理①早期筛查风险评估与高危识别②危险分层分级预警，精准锁定③综合干预药物+生活方式+心理④效果评估动态调整方案⑤随访跟踪持续监测，闭环管理检验指标正常≠疾病痊愈，长期稳定才是管理