境外动物接触史感染病例流行病学调查表.docx

境外动物接触史感染病例流行病学调查表

一、病例基本信息

姓名：______曾用名/别名：______性别：□男□女□其他出生日期：______年______月______日年龄：______岁民族：______国籍：______身份证号/护照号/其他有效身份证件号码：______籍贯：______户籍地：______长期现住址（境外）：______国内现住址：______职业：□国家机关/事业单位人员□企业职员□学生□务工人员□农民□退休□自由职业□无业□其他______工作单位/学校名称：______工作单位/学校地址：______联系电话：