电复律知情同意书.docx

电复律知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：______住院号：__________

诊断：________________________目前心律失常类型：□心房颤动□心房扑动□室上性心动过速□室性心动过速□心室颤动/心室扑动□其他：__________

心功能分级：□NYHAI级□NYHAII级□NYHAIII级□NYHAIV级左心室射血分数（LVEF）：____%

本次发病时间：______年____月____日____时持续时间：______小时/天

抗凝方案：□未