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活髓切断术知情同意书

患者基本信息及病情诊断：

患者姓名：____性别：____年龄：____就诊类型：□门诊□住院门诊/住院号：____联系电话：____

住址：____近亲属/授权委托人姓名：____与患者关系：____联系电话：____

患牙牙位（FDI标注法）：____临床诊断：□年轻恒牙龋源性露髓□年轻恒牙外伤性露髓□年轻恒牙畸形中央尖折断露髓□成人深龋可复性牙髓炎□成人龋源性局限性冠髓炎□其他：____

诊断依据：1.临床检查：患牙可见____（龋损范围/牙体折裂情况），露髓点直径约____mm，探诊：露髓处□敏感□迟钝，叩诊：□无不适□轻度不适□叩痛，牙髓活力测试：冷测□正常□敏感□迟钝，热测□正常□敏感□迟钝，电活力测试读数____，患牙松动度：□无松动□Ⅰ°□Ⅱ°，牙龈：□无红肿□红肿□有窦道，无牙周袋/牙周袋深度____mm。2.影像学检查（□根尖片□锥形束CT）：患牙____（龋损近髓腔/穿髓），牙根发育情况：□根尖孔未闭合，Nolla分期____期，牙根长度____mm□根尖孔发育完成，根尖周组织：□无明显异常□可见范围约____×____mm低密度影，根管：□无钙化□轻度钙化，无根管内吸收/可见内吸收。医师根据临床检查和影像学结果，确认患牙符合活髓切断术适应症，排除禁忌症，拟实施活髓切断术治疗。