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2026年医院等级评审自评报告

本院对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》及实施细则核心条款要求，对2023年1月至2025年12月期间各项运行管理、医疗服务、质量安全数据开展全维度核查，累计梳理核心指标183项、支撑材料1276份，自评综合得分962分，符合三级甲等综合医院评审准入标准。本院始建于1952年，是XX省卫健委直属三级综合医院，为XX医科大学直属附属医院，核定床位1800张，实际开放1926张，现有在职职工2762人，其中卫生技术人员2389人，占比86.5%，医师872人，护士1216人，医护比1:1.39，床护比1:0.63，高级职称人员327人，博士研究生92人，硕士研究生416人，享受国务院特殊津贴专家8人，省级突出贡献专家13人，省级名医工作室7个。2023-2025年，医院年门诊量从128万人次提升至162万人次，年出院人次从6.8万人次提升至8.9万人次，年手术量从3.2万台次提升至4.7万台次，三四级手术占比从41.2%提升至58.7%，微创手术占比达38.6%，国家三级公立医院绩效考核连续三年保持A+等级，位列全省第6位，各项核心运行指标符合区域医疗卫生服务体系规划要求。

党建与医院文化建设全面达标。严格落实党委领导下的院长负责制，修订《党委会议事规则》《院长办公会议事规则》，明确“三重一大”事项决策范围、程序和监督机制，三年来累计召开党委会1