护理不良事件经典案例.docxVIP

护理不良事件经典案例

案例回顾与分析

案例一：药物错误——“看似相同”的代价

事件经过：

某内科病房，一位老年患者因“肺部感染”入院治疗，医嘱予“0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠2.0g”静脉滴注，每日一次。当日值班护士王某，在为另一位同名（音近）的患者执行“0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星0.5g”静脉滴注医嘱时，因忙于处理新入院患者，未能严格执行双人核对及反问式查对制度，误将左氧氟沙星组液体接给了该老年患者。输液约15分钟后，患者出现恶心、呕吐、心慌等不适症状，家属及时呼叫护士。王某发现错误后，立即停止输液，报告医生，遵医嘱给予抗过敏及对症处理，患者症状逐渐缓解，未造成严重后果，但引发了患者及家属的极大不满。

原因分析：

1.个人因素：值班护士王某责任心不强，在工作繁忙时放松了警惕，未严格执行查对制度，特别是对“同名（音近）”患者这一高风险因素未加以足够重视。过于依赖习惯性思维，凭印象操作。

2.环境因素：当时病房新入院患者多，工作环境嘈杂，护士人力相对紧张，导致注意力分散。

3.管理因素：科室对高风险环节（如同名患者、药物核对）的警示和培训可能不够到位，对查对制度的执行力缺乏有效的监督和反馈机制。

经验与教训：

1.严格执行查对制度是核心：“三查七对”是护理工作的生命线，任何时候都不能简化流程，特别是在患者信息相似、工作繁忙