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活动义齿修复知情同意书

一、诊疗基本信息

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号：__________

联系电话：__________紧急联系人：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有（具体过敏物质：____________________）

基础疾病史：□无□有（高血压/糖尿病/心脏病/血液系统疾病/免疫系统疾病/口腔颌面部放疗史/其他：____________________）

当前口腔情况初步诊断：____________________________________________________________________________________

拟行诊疗方案：可摘局部义齿修复□全口义齿修复□覆盖义齿修复□即刻义齿修复□

医师已就我的口腔情况、活动义齿修复的必要性、替代方案（固定义齿修复、种植义齿修复、不修复）的优缺点进行了充分告知，我已明确知晓不同方案的差异，经自主考虑选择活动义齿修复方案。

二、活动义齿修复相关医学常识告知

1.活动义齿的定义与适用范围：活动义齿是利用剩余天然牙、黏膜、骨组织作为支持，通过卡环、基托等部件固位，患者可自行摘戴的修复体，主要用于牙列缺损、牙列缺失的修复。临床数据显示，活动义齿是我国老年牙列缺失患者的首选修复方式，65-74岁老年人群中活