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整形外科住院病历

一、入院记录：全面采集，重点突出

入院记录是病历的开篇，要求对患者情况进行全面而精炼的概括。

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。对于整形外科患者，职业、社会背景有时可能与病因（如职业相关损伤）或治疗期望相关，应予以适当关注。

2.主诉：简明扼要地概括患者就诊的主要原因和持续时间，通常不超过20个字。整形外科的主诉应突出畸形、缺损、功能障碍或美容需求的部位、性质及时间。例如：“先天性上睑下垂XX年，影响外观及视物。”或“面部外伤后瘢痕形成XX月，影响外观。”

3.现病史：这是入院记录的核心部分，需要详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。对于整形外科患者，应特别注意以下几点：

*病因与诱因：明确畸形或损伤是先天性还是后天性。后天性者需详细询问外伤性质（如锐器伤、钝器伤、烧伤、冻伤等）、发生时间、地点、致伤物，有无合并其他损伤。

*病情发展与演变：描述畸形或缺损的变化情况，如面积扩大、程度加重或减轻，有无伴随症状（如疼痛、瘙痒、感觉异常、功能障碍等）。

*既往诊治经过：详细记录患者是否曾接受过相关治疗（包括非手术和手术治疗），治疗方式、时间、地点、效果及不良反应。如有手术史，应尽可能获取原手术记录。