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户成员分户同意书

同意书编号：[市简称][区/县简称][街办/乡镇简称][20XX]第XXXX号

签订地点：XX省XX市XX区/县XX街道/乡镇XX村/社区XX号

签订日期：20XX年XX月XX日

一、分户背景说明

1.原户基本信息

本次分户涉及的原户籍户为登记于XX省XX市XX区/县XX派出所（以下简称“属地派出所”）的居民家庭户，原户户主姓名：[原户主姓名]，居民身份证号码：[原户主18位身份证号]，原户户籍地址：XX省XX市XX区/县XX街道/乡镇XX村/社区XX路XX号XX栋XX单元XX室，原户户籍号：XXXXXX，户内现有登记成员共[X]人，具体人员信息如下：

序号

与原户主关系

姓名

身份证号码

联系方式

备注

1

户主

[姓名1]

[身份证号1]

[手机号1]

原户户主

2

配偶

[姓名2]

[身份证号2]

[手机号2]

原户成员

3

子女

[姓名3]

[身份证号3]

[手机号3]

原户成员（已成年/未成年）

4

父母

[姓名4]

[身份证号4]

[手机号4]

原户成员

5

[其他关系]

[姓名5]

[身份证号5]

[手机号5]

原户成员

...

...

...

...

...

...

经原户全体成员共同协商确认，本次分户符合以下全部法定及事实前提：

1.家庭结构变化：原户内[姓名3]已于20XX年XX月XX日与[配偶姓名]登记结婚，组建独立家庭，且长期不在原户地