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村级自费诊疗告知书模板

告知主体：[XX乡/镇XX村卫生室]

告知对象：本村全体村民、外来暂住人员、就诊陪同人员

告知生效时间：202X年X月X日

政策依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《乡村医生从业管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《XX省基层医疗卫生机构诊疗服务价格管理办法》《XX市村级医疗机构自费诊疗项目管理实施细则》

一、自费诊疗服务定义与适用范围

1.1自费诊疗基本定义

自费诊疗是指不属于国家基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等医疗保障基金支付范围，需由就诊人员自行承担全部费用的诊疗服务行为。村卫