动物诊疗机构情况问卷调度表.docx

动物诊疗机构情况问卷调度表

调度编号：[DY-ZL-202X-XXXX]

调度范围：[省/市/县]行政区域内所有取得动物诊疗许可证的机构

填报截止时间：202X年XX月XX日

填报要求：所有信息需真实准确，佐证材料清晰可查，纸质版需加盖机构公章后报送属地农业农村部门，电子版同步上传至动物诊疗管理信息系统

一、机构基础信息核查表

序号

核查项

填报内容

佐证材料要求

备注

1

机构全称

与营业执照、动物诊疗许可证登记名称完全一致

上传营业执照、动物诊疗许可证扫描件

2

统一社会信用代码

3

动物诊疗许可证编号

需标注许可证有效期：____年____月____日至____年____月____日

4