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患者全程管理：从碎片化诊疗到全周期照护汇报人：詹奈一邓

内容导览01理念破局从碎片化到全周期，重新定义患者管理02方法落地5S体系、MDT协作与三师共管模式拆解03工具赋能数字化平台与AI技术驱动管理升级04证据验证临床数据与标杆案例的价值实证05趋势展望政策引领下的主动健康新范式

理念破局01

传统诊疗模式的碎片化困局糖尿病合并肾病、冠心病的中老年患者，需在内分泌科、肾内科、心内科之间反复转诊，检查重复、方案难协同，出院即失联传统模式服务方式：被动等待患者上门科室协作：各自为战，信息孤岛管理周期：仅限院内诊疗阶段患者体验：反复挂号，辗转奔波全程管理模式服务方式：主动管理全程跟进科室协作：多学科协同，数据共享管理周期：覆盖院前中后全周期患者体验：一站式服务，无缝衔接慢性病患者再入院率高达30%以上，相当比例源于出院后管理的缺失VS

全程管理的核心理念迭代从基础数字化到高质量智能化护理信息化向数据驱动决策升级从单一场景覆盖到全病程闭环管理打破院内外壁垒，构建院前预防—院中治疗—院后康复完整闭环从以治病为中心到主动健康每位公民成为自身健康的首席规划师，疾病发生前即持续监测、评估、干预

方法落地02

5S全程健康管理体系借鉴企业5S管理理念，跨界重构医疗场景，打造重点人群专属全程管理体系整体规划STRATEGY打破科室壁垒，建立共享健康档案，汇聚诊疗数据与既往病史，量身定制管理方案协同诊