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甲状腺手术知情同意书.docx

甲状腺手术知情同意书.docx

    甲状腺手术知情同意书

    一、患者基本信息及诊疗背景

    患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号：_______床位：_______

    联系电话：_______身份证号：_______

    授权委托人姓名：_______与患者关系：_______联系电话：_______

    术前临床诊断：

    □分化型甲状腺癌（□乳头状□滤泡状，分期：_______，位置：□左侧□右侧□双侧）

    □结节性甲状腺肿（□伴压迫症状□伴囊性变□伴钙化□伴功能亢进□不能排除恶性变）

    □甲状腺腺瘤□高功能甲状腺腺瘤□原发性甲状腺功能亢进症□桥本甲状腺炎伴可疑恶性结节

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