细胞免疫治疗同意书.pdfVIP

内蒙古自治区人民医院

细胞免疫治疗知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

治疗方案

细胞免疫治疗被称为继手术、化疗和放疗之后肿瘤的第四种治疗模式，兼顾治

疗和保健的双重功效。在您接受这项治疗之前，请阅读并了解以下情况：

1.决定您是否适合接受此治疗前，我们对您的身体条件已进行全面评估，确定您是

否可以接受此项治疗。

2.如果您愿意接受此项治疗，主要过程如下：首先采集患者或亲属外周血，经分离

诱导后体外培养DC和(或)CIK细胞，成熟后皮下注射或静脉输入体内。

3.我理解在治疗过程中，可能发生的风险：

细胞输入后有可能出现低热，寒战等现象，可自行缓解；

过敏反应，如皮疹、瘙痒等；

4.每周期治疗回输CIK细胞数≥0.5×10°,DC细胞数≥1.0×10。

5.存在诱导不成功的可能。

6.本治疗为自费项目，目前我区尚未列入医保范畴。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和

风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解治疗需要多位医生共同