乳腺癌医疗救助申请书范文.docx

乳腺癌医疗救助申请书范文

申请人：[申请人姓名]，性别：[女/男]，年龄：[X]岁，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，家庭住址：[XX省XX市XX县/区XX街道/乡镇XX村/社区XX号]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，与患者关系：[本人/配偶/父母/子女等直系亲属]。

被救助患者：[患者姓名]，性别：[女/男]，年龄：[X]岁，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，医保参保类型：[城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/新农合]，参保地：[XX省XX市XX县/区]。

一、患者患病及诊疗情况说明

患者于[XXXX年XX月XX日]因无明显诱因出现左侧