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未成年人妇科检查知情同意书.docx

未成年人妇科检查知情同意书.docx

    未成年人妇科检查知情同意书

    编号：[]检查日期：[]年[]月[]日

    一、受检者基本信息

    项目

    内容

    受检者姓名

    ________________________

    出生日期

    ________年______月______日

    年龄

    ______岁（实际年龄需精确到月龄，≤17周岁11个月）

    身份证号/出生证明编号

    ________________________

    现居住地址

    ________________________

    联系电话

    ________________________

    法定监护人1姓名

    ________________________

    与受检者关系

    □母亲□父亲

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