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院感自查存在问题及整改措施

本次院感专项自查覆盖临床诊疗全流程、重点科室管控全环节、后勤保障全链条，由医院感染管理科牵头，联合医务科、护理部、质控科、设备科、后勤保障部组建6个专项检查组，按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本要求》《医疗机构消毒技术规范》等国家级规范标准，对28个临床科室、7个医技科室、5个后勤保障点位开展拉网式排查，累计调取运行病历1267份、现场查看操作423项、访谈医护及工勤人员319名、采集环境物表及消毒后医疗用品样本214份，共梳理出6大类27项具体问题，逐一对症制定可落地、可追溯、可考核的整改措施，明确责任主体、整改时限和验收标准，切实筑牢院感防控底线。

院感防控三级网络责任传导存在中梗阻，履职效能未达预期。院感三级网络末梢责任悬空，抽查12个临床科室的院感管理小组工作台账，有4个科室近3个月的院感质控记录存在集中补填、关键内容漏填问题，其中普外科、神经内科兼职院感医师连续2个月未组织科室院感病例讨论，对科室当月发生的3例导尿管相关尿路感染、2例表浅手术部位感染病例未开展根因分析，仅在院感科下发预警督办单后才临时补充填报材料，未针对感染风险点调整科室防控举措；科室院感风险主动排查意识不足，此前呼吸与危重症医学科出现3例同源耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌定植病例时，科室院感小组未第一时间识别聚集性风险、未第一时间上报，直到院感科通过日常监测系统捕