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牙周刮治知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：________________住址：________________________

就诊卡号：________________牙位编号：____________________

诊断结果：□慢性牙龈炎□慢性牙周炎（轻度□/中度□/重度□）□侵袭性牙周炎□牙周牙髓联合病变□其他：________________

口腔检查主要指标：菌斑指数（PLI）：____牙龈指数（GI）：____牙周探诊深度（PD）：平均____mm，最深____mm附着丧失（AL）：平均____mm，最重____mm牙槽骨吸收程度：□1/3根长□1/3~1/2根长□1/2根长□根尖1/3吸收

二、牙周刮治治疗概述

牙周刮治全称为“龈下刮治术+根面平整术”，是牙周基础治疗的核心组成部分，是通过手工刮治器械或超声刮治器械，去除牙龈缘以下、牙周袋内根面上附着的牙菌斑、牙结石以及病变坏死的牙骨质，使根面平整光滑，消除菌斑微生物滞留环境，缓解牙龈炎症、促进牙周组织愈合再生，阻止牙周附着进一步丧失、牙槽骨进一步吸收的规范性治疗技术。

与龈上洁治（洗牙）仅去除牙龈缘上方可见的牙结石不同，牙周刮治针对的是肉眼不可见、藏于牙周袋内根面的菌斑结石，是控制中