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病历书写与管理制度

一、病历书写的核心要义与基本原则

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其核心在于客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（一）客观真实，杜绝臆断

客观真实是病历的生命线。每一份记录都应源于医疗实践的第一手资料，如实反映患者的病情变化、检查结果、诊疗措施以及医务人员的分析判断。严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。对患者主诉、病史的记录应力求准确转述，对查体所见应精确描述，对辅助检查结果应完整摘录并注明来源。

（二）准确规范，术语得当

病历书写应使用医学专业术语，力求用词精准，语句通顺，逻辑清晰。避免使用模糊不清、模棱两可或易产生歧义的词语。简化字、异体字的使用应符合国家相关规定，数字、计量单位的书写应遵循国家标准。诊断名称应符合国际疾病分类或国家相关诊疗指南的规范。

（三）及时完整，时序清晰

医疗行为的动态性决定了病历记录必须强调时效性。各项记录应在规定时限内完成，特别是对于急危重症患者的抢救记录、手术记录等关键医疗文书，更应做到“当时事当时毕”，确保记录的新鲜度与准确性。同时，病历内容应完整无缺，从患者入院到出院（或死亡）的整个医疗过程，包括病情变化、诊疗方案调整、重要告知、患方意见等，均需按时间顺序连贯记录，形成完整的证据链。

（四）逻辑严谨，重点突出

一份高质量的病历，