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2023年事故调查报告

2023年X月X日14时28分许，XX省XX市XX工业园区内XX化工有限公司（以下简称“XX公司”）发生一起重大生产安全事故，造成5人死亡、3人重伤（其中1人经抢救无效于X月X日死亡）、12人轻伤，直接经济损失约4200万元（含人员伤亡赔偿、设备损毁、环境治理及应急救援费用等）。事故发生后，国务院安委会挂牌督办，省人民政府成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、省总工会、省纪委监委、省生态环境厅、省市场监管局及XX市相关部门组成的事故调查组（以下简称“调查组”），邀请3名化工安全、应急管理、特种设备领域专家参与，通过现场勘查、物证提取、询问笔录（共调取127份谈话记录）、技术鉴定（委托XX省化工产品质量监督检验研究院等4家机构出具11份鉴定报告）、资料查阅（查阅企业安全管理台账、生产记录、培训档案等2300余份文件）等方式，全面查明事故经过、原因及责任。现将调查情况报告如下：

事故涉及的XX公司成立于2018年，注册资本5000万元，主要从事甲基异丁基酮（MIBK）生产，持有《危险化学品安全生产许可证》（有效期至2024年8月），设计年产能5万吨。事发装置为二期MIBK生产线，2022年11月完成主体建设，2023年1月未经正规试生产方案审查即投入试运行（违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》第二十二条“试生产前需将试生产方案报安全监管部门备案”规定）。该生产