个人伤残鉴定委托书.docxVIP

个人伤残鉴定委托书

委托人：

姓名：[委托人姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

民族：[民族]

身份证号码：[身份证号码]

住址：[详细住址]

联系电话：[联系电话]

受托人（鉴定机构）：

机构名称：[此处填写鉴定机构全称]

机构地址：[鉴定机构详细地址]

联系电话：[鉴定机构联系电话]

委托事项：

本人因[简述受伤原因，例如：交通事故、工作中受伤、人身伤害等]导致身体受到伤害，为明确伤残程度及后续相关事宜处理之需要，特委托贵机构对本人进行如下鉴定：

1.对本人因本次[受伤原因]所受伤害的伤残等级进行法医学鉴定。

2.（如需要，可增加其他鉴定项目，例如：）对本人的护理依赖程度进行鉴定；对本人的误工期、营养期、护理期进行鉴定。

案情简述：

[请详细描述受伤的时间、地点、具体原因和经过。例如：XXXX年XX月XX日XX时许，在XX（地点），因XX（原因）导致本人XX部位受伤……。受伤后，本人被送往XX医院救治，诊断为XX（主要诊断结果），接受了XX（主要治疗措施，如手术、药物治疗等）。目前，伤情稳定/仍在恢复中，主要遗留症状为XX（如：左下肢活动受限、视力下降等）。]

鉴定材料清单：

为支持本次鉴定，现提供以下材料（复印件均由本人签名确认与原件核对无异）：

1.本人身份证复印件；

2.本次受伤相关的病历资料（包括但不限于门诊病历、住院病历、出院小结、诊断