风湿性心脏病病历.docxVIP

一、一般项目

姓名：张XX

性别：女

年龄：四十出头

民族：汉族

婚否：已婚

籍贯：XX省XX市

职业：退休纺织工人

入院日期：XXXX年X月X日

病史陈述者：患者本人（可靠）

记录日期：XXXX年X月X日

二、主诉

活动后心慌、气短七年，加重伴双下肢水肿一月。

三、现病史

患者七年前无明显诱因于快走或登楼三层后出现心慌、气短，休息后可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。当时未予重视，未行系统检查及治疗。此后上述症状逐年加重，日常活动如洗衣、做饭即感不适，曾在当地医院就诊，诊断为“心脏病”，予口服“地高辛、利尿剂”（具体剂量及用法不详）后症状可暂时缓解。

一月前，患者因受凉后上述症状明显加重，轻微活动甚至休息时即感心慌、气短，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血。同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，自踝部逐渐蔓延至小腿，伴乏力、食欲减退。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病心功能不全”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便尚可，近期体重略有增加（具体未称量）。

四、既往史

平素体健情况：幼年时曾有“风湿热”病史（具体年龄及诊治经过记忆不清），表现为发热、咽喉肿痛、关节疼痛，当时经“青霉素”治疗后好转（具体疗程不详）。否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、慢性支气管炎等病史。