广西基本医疗保险异地就医备案登记表(2025
年最新修订版)
基本信息登记栏
参保人信息:
o姓名:_____
o身份证号码:_____
o参保地:_____(精确到市级行政区)
系统自动生成项:
o险种类型:□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险(系统自
动标识)
o个人参保编号:_____(系统自动生成)
备案申报信息
申报主体:
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