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广东省异地就医备案登记表承诺书.pdf

广东省异地就医备案登记表承诺书.pdf

    广东省异地就医备案登记表、承诺书

    一、广东省异地就医备案登记表（含详细填写规

    范及说明）

    （一）申请人基本信息栏

    1.申请人姓名：请准确填写本人医疗保障凭证

    （身份证或社保卡）上显示的汉字姓名。姓名中不得包

    含空格、生僻字无法显示时请使用拼音代替并及时联系

    参保地经办机构更新系统信息。若申请人为未成年人，

    可由其监护人在此栏填写未成年人姓名。

    2.证件类型：请根据实际情况勾选。选项包括：

    居民身份证、户口簿、社会保障卡、港澳台居民居住证、

    外国人永久居留身份证、护照等。在广东省内参保通常

    默认为“

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