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受限空间作业审批单

（表单编号：CS-SP-001）

项目

填写内容

审批编号

__________

申请单位

__________

作业地点

__________

受限空间名称/编号

__________

受限空间类型

□储罐□容器□管道□地下室□检查井□除尘器□喷漆室□烘干室□其他：__________

作业分级

□特殊受限空间□一般受限空间

作业内容

__________

主要风险类型

□缺氧□中毒□燃爆□淹溺□坍塌□触电□灼烫□其他：__________

作业时间

__________年__________月__________日__________时至__________时

作业前气体检测

氧含量：%（19.5%-21%为合格，富氧环境≤23.5%）可燃气体：%LEL（不大于10%为合格）硫化氢：mg/m3（MAC≤10mg/m3）一氧化碳：mg/m3（PC-STEL≤30mg/m3）其他：__检测时间：__________检测岗位：__________

安全措施确认

□相连管道已加装盲板或拆除隔断□相连电源已切断并上锁挂牌□转动部件已确认静止□物料已排净并清洗/置换（惰性气体置换后已通入新鲜空气充分置换）□持续通风已开启□气体检测合格（附检测记录）□防护用品已到位（供气式呼吸器、安全绳、安全带）□