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受限空间作业审批单

（表单编号：CS-SP-001）

项目填写内容

审批

编号__________

申请

单位__________

作业

地点__________

受限

空间

名称/__________

编号

受限

□储罐□容器□管道□地下室□检查井□除尘器□喷漆室□烘干室□其他：

空间

类型__________

作业

□特殊受限空间□一般受限空间

分级

作业

内容__________

主要□缺氧□中毒□燃爆□淹溺□坍塌□触电□灼烫□其他：__________

风险

项目填写内容

类型

作业

__________年__________月__________日__________时至__________时

时间

作业氧含量：%（19.5%-21%为合格，富氧环境≤23.5%）可燃气体：%LEL（不大

前气于10%为合格）硫化氢：mg/m³（MAC≤10mg/m³）一氧化碳：mg/m

体检³（PC-STEL≤30mg/m³）其他：__