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斜视矫正手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁民族：__________

科室：眼科床位号：__________住院号：__________门诊号：__________

身份证号：__________________________户籍地址：__________________________

现居住地址：__________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

经治医师已向本人/本人的法定监护人充分告知，本人目前临床诊断为：□共同性内斜视□共同性外斜视□麻痹性斜视□限制性斜视□A-V型斜视□分离性垂直偏斜（DVD）□分离性水平偏斜（DHD）□Duane眼球后退综合征□Brown上斜肌鞘综合征□甲状腺相关眼病相关性斜视□外伤后斜视□其他：__________；具体病情参数：远距斜视度__________△，近距斜视度__________△，垂直斜视度__________△，眼球运动情况：__________________________；双眼视功能检查结果：同时视□存在□不存在，融合功能□正常□异常（融合范围__________△），立体视□正常□异常（立体视锐度__________秒弧）；矫正视力：右眼__________，左