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新生儿输血知情同意书

患儿姓名：___________（未取名填写“××之子/女”）性别：□男□女出生胎龄：_____周_____天出生体重：________g目前日龄：_____天住院号：___________床号：___________临床诊断：________________________________________________________________________________

鉴于患儿目前病情需要，为达到纠正贫血、改善缺氧状态、补充凝血因子、纠正凝血功能障碍、防治出血、降低血清胆红素水平防治胆红素脑病、清除血液中毒素及炎症介质等治疗目的，经管床医师、上级医师及输血科医师联合评估，患儿符合我国《临床输血技术规范》《新生儿临床输血指南（2022版）》规定的输血指征，拟为患儿实施血液成分输注治疗。为保障患儿监护人的知情权、选择权，现将输血相关事宜全面告知如下：

一、本次拟输注的血液成分、剂量及输注方案

新生儿输血采用成分输血原则，仅输注患儿病情需要的血液成分，避免不必要的血液暴露，本次拟选择的血液成分及输注方案如下（可多选）：

1.悬浮红细胞：适用于各类贫血、急性失血的治疗，本次拟输注剂量为10-15ml/kg（合计约________ml），输注速度控制在2-3ml/(kg·h)，重度贫血合并心功能不全患儿输注速度控制在1-2ml/(kg·