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准分子激光屈光手术知情同意书

患者姓名：________________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________________

联系电话：________________住址：______________________________________________

身份证号：____________________________________________________________________

术前诊断：

□近视□远视□散光

屈光度数（球镜S）：__________DS（柱镜C）：__________DC轴位：__________

角膜厚度：__________um角膜地形图类型：____________________

拟行手术方式：

□准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）

□准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）

□机械法准分子激光上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）

□准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）

□飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（Femto-LASIK）

□其他：____________________

第一部分：前言与手术基本原理告知

本人（患者）因患屈光不正（近视/远视/散光），希望通过手术方式摘掉眼镜或降低对眼镜的依赖。经医生详细询问病史、进行眼部及全身体格检查后