甲状舌管囊肿手术知情同意书.docx

甲状舌管囊肿手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

门诊号：________诊断：________________拟施手术：甲状舌管囊肿/瘘管切除术手术部位：□颈部正中□颈部偏左□颈部偏右

过敏史：□无□有：________________________________

既往病史：□无□高血压：____年，血压控制情况：□良好□不佳；□糖尿病：____年，血糖控制情况：□良好□不佳；□心脑血管病史：________________；□其他：________________

二、手术目的

1.完整切