矫正拆除知情同意书.docx

矫正拆除知情同意书

本人_________（姓名），性别____，年龄____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________，系正畸治疗患者□/患者法定监护人□（请在对应方框打勾），经医师详细告知，本人已充分了解本次牙齿正畸矫治器拆除相关的全部信息，具体知情内容及同意声明如下：

一、本次矫正拆除前基础情况确认

本人自____年____月____日开始在____口腔医疗机构（以下简称“机构”）接受正畸治疗，初始错颌畸形诊断为：□安氏Ⅰ类错颌□安氏Ⅱ类错颌（亚类：__