(新)责任医生家庭签约式服务协议书(2026版).docx

(新)责任医生家庭签约式服务协议书(2026版)

甲方（签约居民家庭/个人）：______，居民身份证号：______，联系地址：______，联系电话：______；乙方（签约责任医师团队）：______，所属医疗机构：______，责任医师姓名：______，医师执业证书编号：______，团队联系电话：______。

1.协议依据：本协议依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务项目规范（2025年版）》及地方卫生健康主管部门相关规定制定，甲乙双方本着自愿、平等、公平、诚信原则签订本协议。

2.服务期限：本协议有效期为12个月，自______年______月